붙임1		참여 신청서 (서식)

「지역안전지수 향상 도민 참여단」참여 신청서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
연 령	세 ( 년생)
연 락 처	(핸드폰)
직 업 (생략가능)
거주지역	(읍면동까지 기입)
E-mail
참여 선호분야	① 교통사고 ② 화재 ③ 범죄 ④ 생활안전 ⑤ 자살 ⑥ 감염병
	∎1순위 : ( ) ∎2순위 : ( )

상기 지역안전지수 향상 도민참여단 참여 신청서 내용은 사실만을 작성하였으며, 만약 허위임이 밝혀질 경우 도민참여단 선발에 제외될 수 있음을 동의합니다.

2026년   2월    일

신청인 성명 :                (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

붙임2		개인정보 수집·이용 동의서 (서식)

개인정보 수집·이용 동의서

제주특별자치도에서는 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집·이용 목적

- 수집 항목

· 성명, 성별, 연령, 연락처(핸드폰), 직업, 거주지역, 이메일

- 수집 및 이용 목적

· 제주특별자치도 도민참여단 선발 및 활동을 위한 기초자료 확보

· 원탁회의 공지사항, 일정 등 참여 안내

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집·이용 동의일로부터 원탁회의 종료 후 60일까지

③ 동의 거부 권리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 거부하시는 경우 제주특별자치도 지역안전지수 향상 도민참여단 참여 신청이 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2026년    2월    일

성  명 :                     (서명 또는 인)