개인정보 수집·이용·제공 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용･제공

① 개인정보 제공받는자

제주특별자치도지사

② 개인정보 수집･이용 목적

제주특별자치도 재해영향평가심의위원회 위원 위촉

③ 개인정보 수집･이용 항목

성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 등록신청서상 기재한 모든 사항

④ 개인정보 보유기간

・위원으로 선정된 경우 : 위원 해촉 시 즉시 파기

・위원으로 선정되지 않은 경우 : 즉시 파기

⑤ 동의하지 않을 권리 및

미동의 시 불이익

정보주체는 개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않는 경우 영천시 재해영향평가심의위원회 위원 공개모집에 대한 지원 및 위원 선정이 제한될 수 있음

귀하의 개인정보는 개인정보보호법 제15조의 규정에 따라 안전하게 보호되며

상기의 목적으로만 이용됩니다. 위의 사항을 충분히 읽어 보신 후,

아래의 동의 여부를 체크하고 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 정보 수집 ･ 이용에 [  ]동의합니다.   [  ]동의하지 않습니다.

2026 년   월    일

성명 :              (서명 또는 인)

제주특별자치도지사

귀하